🟠⚠️ •• TVT/TBVT (tiefe (Bein)Venenthrombose) / Phlebothrombose

Ätiopathogenese der tiefen Venenthrombose (TVT)

Die Entstehung einer tiefen Venenthrombose, auch Phlebothrombose genannt, wird durch die Faktoren der Virchow-Trias erklärt. Diese Trias beschreibt die drei Hauptursachen, die eine Thrombose begünstigen.

Virchow-Trias

• Endothelschädigung: Veränderungen oder Verletzungen der inneren Gefäßwand, beispielsweise durch Traumata, Operationen, Entzündungen oder Venenkatheter.
• Verlangsamter Blutfluss: Eine Störung der Hämodynamik, die zu einer Stase des Blutes führt. Häufige Ursachen sind Immobilisation (z.B. nach Operationen oder auf langen Flugreisen), Adipositas, Schwangerschaft oder eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz.
• Thrombophilie: Eine erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes (Hyperkoagulabilität) aufgrund von Veränderungen in der Blutzusammensetzung, oft bedingt durch genetische Faktoren (z.B. Faktor-V-Leiden-Mutation) oder erworbene Zustände.

Symptomatik und klinisches Bild

Die Symptome einer TVT können sehr variabel sein und oft verläuft die Erkrankung symptomarm oder sogar asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, zeigt sich in seltenen Fällen eine klassische Trias aus Schwellung, Schmerz und Zyanose.

• Schwellung: Meist einseitige, druckdolente Schwellung des betroffenen Beines mit einem ausgeprägten Spannungsgefühl. Die Haut kann gespannt und glänzend erscheinen ("Glanzhaut").
• Schmerzen: Oft akut einsetzende Ruheschmerzen in der Wade oder entlang der betroffenen Vene.
• Zyanose: Eine bläuliche Verfärbung der Haut der betroffenen Extremität durch den gestörten venösen Abfluss.

Diagnostik der TVT

Die Diagnostik beginnt mit der Anamnese zur Erfassung von Risikofaktoren und einer körperlichen Untersuchung. Klinische Zeichen wie das Meyer-Zeichen (Wadenkompressionsschmerz) oder das Homans-Zeichen (Schmerz bei Dorsalextension des Fußes) haben nur eine begrenzte Spezifität. Eine Umfangsdifferenz der Beine von mehr als 3 cm ist ein starker Hinweis.

Apparative und laborchemische Diagnostik

• Labor: Eine Erhöhung der D-Dimere hat einen hohen negativen prädiktiven Wert, d.h., normale Werte schließen eine TVT mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.
• Kompressionssonografie: Dies ist der Goldstandard zur Diagnose einer tiefen Venenthrombose. Unter leichtem Druck mit dem Ultraschallkopf lässt sich eine gesunde Vene vollständig komprimieren. Bei einer Thrombose ist die Vene nicht oder nur unvollständig komprimierbar. Ergänzend wird die Farbduplexsonografie eingesetzt.
• Weitere Bildgebung: CT- oder MRT-Angiografie kann bei Verdacht auf eine Beckenvenenthrombose oder bei unklaren sonografischen Befunden indiziert sein.

Therapie

Die Therapie der TVT zielt darauf ab, eine Lungenembolie zu verhindern, das postthrombotische Syndrom zu vermeiden und den Thrombus aufzulösen. Die Basis der Behandlung ist konservativ.

Konservative Therapie

• Kompression: Unmittelbar nach der Diagnose wird eine Kompressionsbehandlung mit Kompressionsstrümpfen der Klasse II begonnen. Diese sollte für mindestens 6 Monate tagsüber getragen werden.
• Mobilisation: Frühe und adäquate Mobilisation ist essenziell und erhöht das Embolierisiko nicht. Strikte Bettruhe ist kontraindiziert.
• Antikoagulation: Sie ist der Eckpfeiler der Behandlung. Die Therapie wird initial mit niedermolekularem Heparin (NMH) oder direkt mit oralen Antikoagulanzien (DOAKs) wie Rivaroxaban oder Apixaban begonnen. Die Erhaltungstherapie erfolgt für mindestens 3 bis 6 Monate mit DOAKs oder Vitamin-K-Antagonisten. Bei hohem Rezidivrisiko, z.B. bei einer aktiven Tumorerkrankung oder rezidivierenden Thrombosen, kann eine lebenslange Antikoagulation notwendig sein.

Eine systemische Lysetherapie oder interventionelle Maßnahmen wie eine kathetergestützte Thrombolyse sind schweren und ausgedehnten Befunden bei jungen Patienten vorbehalten.

Komplikationen

Die Komplikationen einer tiefen Venenthrombose können akut lebensbedrohlich sein oder zu chronischen Beschwerden führen.

Früh- und Spätkomplikationen

• Lungenembolie (LAE): Die gefährlichste Frühkomplikation. Ein abgelöster Thrombus wandert in die Lungenarterien und kann zu einem akuten Rechtsherzversagen führen. Das Risiko ist bei proximalen Thrombosen (Becken- und Oberschenkelvenen) besonders hoch.
• Postthrombotisches Syndrom (PTS): Die häufigste Spätkomplikation, die bei bis zu 50 % der Patienten auftritt. Durch die Schädigung der Venenklappen durch den Thrombus kommt es zu einer chronisch-venösen Insuffizienz mit Symptomen wie chronischer Schwellung, Schmerzen, Schweregefühl und Hautveränderungen (Stauungsdermatitis) bis hin zum Ulcus cruris venosum.