🟠⚠️ • thyreotoxische Krise, thyreotoxisches Koma

Definition der thyreotoxischen Krise

Die thyreotoxische Krise ist eine lebensbedrohliche, meist akute Exazerbation (Verschlimmerung) einer latenten oder manifesten Hyperthyreose. Sie stellt einen absoluten endokrinologischen Notfall dar, der auch als thyreotoxisches Koma oder "thyroid storm" bezeichnet wird.

Ätiologie und Auslöser

Verschiedene Faktoren können eine thyreotoxische Krise auslösen, insbesondere bei vorbestehender, oft unerkannter Schilddrüsenüberfunktion. Zu den häufigsten Auslösern gehören:

• Iodapplikation: Insbesondere die Gabe von iodhaltigen Kontrastmitteln oder Medikamenten wie Amiodaron (Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose, AIT).
• Massiver Stress: Schwere Erkrankungen wie Sepsis, Traumata oder ein Myokardinfarkt bei nicht diagnostizierter Hyperthyreose.
• Postoperativer Zustand: Nach Operationen, wenn eine präexistente Hyperthyreose nicht adäquat medikamentös eingestellt war.
• Unbehandelte Hyperthyreose: Jede Form der schweren, unbehandelten Hyperthyreose, z.B. bei Morbus Basedow, toxischer multinodulärer Struma oder einem autonomen Adenom.

Symptomatik und Stadien

Die klinische Symptomatik ist dramatisch und wird klassischerweise nach Hermann in drei Stadien eingeteilt. Der Verdacht muss primär klinisch gestellt werden.

Stadien nach Hermann

• Stadium I: Gekennzeichnet durch eine ausgeprägte Tachykardie (oft > 150/min), Herzrhythmusstörungen (häufig absolute Arrhythmie), hohes Fieber (bis 41°C), Exsikkose, Tremor, starke Unruhe, Adynamie sowie gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö.
• Stadium II: Zusätzlich zu den Symptomen des Stadiums I treten Bewusstseinsstörungen auf, wie Desorientierung, Somnolenz oder ein Delir.
• Stadium III: Das schwerste Stadium ist durch das Eintreten eines Komas (thyreotoxisches Koma) gekennzeichnet.

Diagnostik

Die Diagnose wird primär klinisch aufgrund der charakteristischen Symptomatik gestellt. Die Labordiagnostik dient der Bestätigung, darf aber den Therapiebeginn nicht verzögern. Typischerweise zeigt das Labor eine manifeste Thyreotoxikose mit einem stark erniedrigten TSH-Wert sowie erhöhten Werten für freies T3 (fT3) und freies T4 (fT4). Eine sichere Differenzierung von einer schweren Hyperthyreose allein anhand der Laborwerte ist nicht möglich.

Therapie

Die Behandlung der thyreotoxischen Krise muss umgehend auf einer Intensivstation erfolgen. Sie umfasst kausale und symptomatische Maßnahmen.

Kausale Therapie

Das Ziel ist die schnelle Blockade der Schilddrüsenhormon-Produktion und -Freisetzung.

• Hochdosierte Thyreostatika: Intravenöse Gabe von Thionamiden wie Thiamazol oder Carbimazol zur Hemmung der Hormonsynthese.
• Perchlorat (z.B. Irenat-Tropfen): Blockiert zusätzlich die Aufnahme von Iodid in die Schilddrüsenzellen.
• Notfall-Thyreoidektomie: Bei einer iodinduzierten Krise kann eine frühzeitige subtotale Schilddrüsenresektion ("Notfall-Thyreoidektomie") notwendig sein.

Symptomatische Therapie

Die Stabilisierung der Vitalfunktionen steht im Vordergrund.

• Glukokortikoide: Hochdosierte Gabe (z.B. Prednisolon i.v. > 100 mg/d) zur Hemmung der peripheren Konversion von T4 in das wirksamere T3.
• Beta-Blocker: Zur Kontrolle der schweren Tachykardie und anderer adrenerger Symptome.
• Weitere Maßnahmen: Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich, Fiebersenkung, ggf. Beatmung und parenterale Ernährung.

Prävention

Zur Vermeidung einer iodinduzierten Krise darf ein iodhaltiges Kontrastmittel niemals ohne vorherige Bestimmung des TSH-Wertes verabreicht werden. Bei Notwendigkeit der Gabe bei bekannter Hyperthyreose muss eine medikamentöse Prophylaxe mit Perchlorat und Thiamazol erfolgen.

Prognose

Trotz intensivmedizinischer Behandlung ist die thyreotoxische Krise mit einer hohen Letalität von 30-50 % verbunden, was die Dringlichkeit der schnellen Diagnose und Therapie unterstreicht.