🟠 • Synkope, Reflexsynkope, Synkope durch orthostatische Hypotonie, Präsynkope

Synkope: Definition und Abgrenzung

Eine Synkope ist definiert als ein kurzer, plötzlicher und spontan vollständig reversibler Bewusstseinsverlust, der durch eine vorübergehende Minderperfusion (Hypoperfusion) des Gehirns verursacht wird. Sie ist eine Form des nicht-traumatischen transienten Bewusstseinsverlustes (TLOC).

Präsynkope

Die Präsynkope beschreibt einen Zustand der Kreislaufinstabilität, der einer Synkope vorausgehen kann, aber nicht zwangsläufig in einer Bewusstlosigkeit enden muss. Typische Symptome sind:

• Schwindel
• Wahrnehmungsstörungen
• Tachykardie
• Beginnende Bewusstseinseintrübung
• Ataxie
• Blässe

Ursachen und Einteilung der Synkopen

Die Ätiologie der Synkope ist vielfältig und wird klassischerweise in drei Hauptgruppen unterteilt: Reflexsynkopen, Synkopen durch orthostatische Hypotonie und kardiale Synkopen.

Reflexsynkope (Neurogene Synkope)

Dies ist die häufigste Form der Synkope und wird durch einen Reflexbogen nerval vermittelt, der zu einer plötzlichen Vasodilatation und/oder Bradykardie führt.

• Vasovagale Synkope: Ausgelöst durch orthostatische Belastung (langes Stehen) oder emotionalen Stress wie Furcht, Schmerz oder Phobien.
• Situative Synkope: Tritt in spezifischen Situationen auf, z.B. beim Husten, Niesen, während oder nach der Miktion oder Defäkation sowie nach körperlicher Anstrengung.
• Carotissinus-Syndrom: Verursacht durch Druck auf den Carotissinus, beispielsweise durch einen engen Kragen oder beim Rasieren.

Synkope durch orthostatische Hypotonie (OH)

Diese Form entsteht durch einen unzureichenden Blutdruckanstieg beim Wechsel in eine aufrechte Körperposition.

• Medikamenteninduziert: Häufige Ursache, z.B. durch Vasodilatatoren, Diuretika oder Antidepressiva.
• Volumenmangel: Verursacht durch Dehydratation, z.B. bei Blutungen, Diarrhoe oder Erbrechen.
• Neurogene orthostatische Hypotonie: Folge eines Versagens des autonomen Nervensystems, entweder primär (z.B. bei Morbus Parkinson, Multisystematrophie) oder sekundär (z.B. bei Diabetes mellitus, Amyloidose).

Kardiale Synkope

Kardiale Ursachen sind die gefährlichsten und mit der höchsten Mortalität verbunden. Ihre Identifikation ist daher von größter Wichtigkeit.

• Arrhythmien als primäre Ursache: Sowohl Bradykardien (z.B. Sinusknotenfunktionsstörung, AV-Block) als auch Tachykardien (supraventrikulär oder ventrikulär) können die Herzleistung so stark reduzieren, dass eine zerebrale Hypoperfusion resultiert.
• Strukturelle Herzerkrankungen: Mechanische Obstruktionen des Blutflusses wie bei einer Aortenklappenstenose, einer hypertrophen Kardiomyopathie oder einem akuten Myokardinfarkt.
• Kardiopulmonale Erkrankungen: Zustände wie eine Lungenembolie, eine akute Aortendissektion oder eine schwere pulmonale Hypertonie können ebenfalls zu Synkopen führen.

Symptome und klinisches Bild

Die Symptomatik ist variabel. Häufig gehen der Synkope Prodromi (Warnsymptome) wie Übelkeit, Schwitzen, Kältegefühl oder Sehstörungen voraus. Die Bewusstlosigkeit selbst ist meist kurz (< 1 Minute). Charakteristisch für die Synkope ist die schnelle und vollständige Reorientierung nach dem Ereignis, im Gegensatz zu einem epileptischen Anfall, dem oft eine postiktale Verwirrtheitsphase folgt.

Diagnostik und Risikostratifizierung

Die diagnostische Abklärung zielt darauf ab, die Ursache zu finden und insbesondere Hochrisikopatienten zu identifizieren.

Initiale Abklärung

Die Basisdiagnostik bei jeder Synkope ist fundamental und umfasst drei Säulen: eine detaillierte Anamnese (inkl. Fremdanamnese), eine gründliche körperliche Untersuchung mit Blutdruckmessung im Liegen und Stehen (Schellong-Test) sowie ein 12-Kanal-EKG.

Identifikation von Hochrisikopatienten

Bestimmte Merkmale ("Red Flags") deuten auf eine potenziell lebensbedrohliche kardiale Ursache hin und erfordern eine sofortige stationäre Abklärung. Zu den wichtigsten Hochrisikomerkmalen gehören:

• Synkope während körperlicher Belastung oder im Liegen
• Plötzlich einsetzende Palpitationen (Herzrasen) unmittelbar vor der Synkope
• Neu aufgetretene Symptome wie Thoraxschmerz oder Dyspnoe
• Schwere strukturelle oder koronare Herzerkrankung in der Vorgeschichte (z.B. Herzinsuffizienz, Zustand nach Myokardinfarkt)
• Familienanamnese für plötzlichen Herztod in jungen Jahren
• Auffälliger Befund in der körperlichen Untersuchung (z.B. Herzgeräusch, Hypotonie)
• Pathologische Befunde im EKG (z.B. Zeichen einer Ischämie, AV-Blockierungen, Arrhythmien, Brugada-Muster, langes QT-Intervall)

Weiterführende Diagnostik

Je nach Verdachtsdiagnose können weitere Tests wie eine Kipptisch-Untersuchung (bei V.a. Reflexsynkope), ein Langzeit-EKG oder eine Echokardiografie (bei V.a. kardiale Ursache) notwendig sein.

Therapie

Die Behandlung der Synkope richtet sich konsequent nach der zugrundeliegenden Ursache. Während bei Reflexsynkopen oft Aufklärung und Vermeidungsstrategien ausreichen, erfordern kardiale Synkopen spezifische Interventionen wie die Implantation eines Herzschrittmachers oder Defibrillators (ICD), eine Katheterablation oder einen Klappenersatz. Bei orthostatischer Hypotonie stehen die Anpassung der Medikation und nicht-medikamentöse Maßnahmen (z.B. ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Kompressionsstrümpfe) im Vordergrund.