🟠 • Subduralhämatom (SDH) / Subduralblutung / subdurale Blutung

Definition und Ätiologie des Subduralhämatoms (SDH)

Ein Subduralhämatom (SDH), auch Subduralblutung genannt, ist eine intrakranielle, extrazerebrale Blutung. Sie ist definiert als eine Blutansammlung im Subduralraum, dem Spalt zwischen der harten Hirnhaut (Dura mater) und der Spinnwebenhaut (Arachnoidea). Die Blutungsquelle sind typischerweise gerissene Brückenvenen, was oft zu einer langsameren Symptomentwicklung als bei arteriellen Blutungen führt.

Die Ätiologie ist meist traumatisch, oft im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas (SHT). Im Gegensatz zum Epiduralhämatom können Subduralhämatome jedoch auch nicht-traumatische Ursachen haben, die häufig zu einem chronischen Verlauf führen.

Symptomatik

Die Symptome eines SDH sind oft unspezifisch und entstehen durch die raumfordernde Wirkung des Hämatoms und den daraus resultierenden erhöhten Hirndruck. Zu den häufigsten klinischen Zeichen gehören:

• Starke Kopfschmerzen
• Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit
• Fokal-neurologische Ausfälle
• Halbseitensymptomatik

Diagnostik

Die bildgebende Diagnostik der Wahl ist die native craniale Computertomographie (CCT). Sie ist entscheidend für die schnelle und sichere Diagnose.

CCT-Befunde beim Subduralhämatom

Charakteristisch für ein Subduralhämatom ist eine sichel- oder halbmondförmige, kalottennahe Raumforderung, die im Gegensatz zum Epiduralhämatom die Suturen (Schädelnähte) überschreitet. Die Dichte der Blutung im CCT variiert je nach Alter des Hämatoms:

• Akutes SDH: Die frische Blutung stellt sich hyperdens (hell) dar. Oft ist eine begleitende Mittellinienverlagerung sichtbar.
• Subakutes SDH: Nach einigen Tagen bis Wochen wird die Blutung isodens (gleiche Dichte) zum umliegenden Hirngewebe und kann dadurch schwerer zu erkennen sein.
• Chronisches SDH: Nach mehreren Wochen erscheint das Hämatom hypodens (dunkel) im nativen CCT.

Als wichtige Differenzialdiagnose, die im CCT ähnlich erscheinen kann, gelten Meningitiden oder eine Meningiosis carcinomatosa. Hier sind Anamnese, Labor- und Liquorbefunde richtungsweisend.

Therapie

Ein symptomatisches Subduralhämatom stellt eine absolute Notfallindikation dar. Eine sofortige Überprüfung und gegebenenfalls Normalisierung der Blutgerinnung ist essenziell. Dazu gehört das sofortige Absetzen von Antikoagulanzien und bei Bedarf die Gabe von Gerinnungsfaktoren (z.B. PPSB) oder Vitamin K.

Die weitere Behandlung richtet sich nach der Größe des Hämatoms und dem klinischen Zustand des Patienten:

• Konservative Therapie: Bei kleinen, flachen Hämatomen (Dicke < 12 mm) und klinisch stabilen Patienten ohne relevante fokal-neurologische Defizite kann unter engmaschiger Überwachung und OP-Bereitschaft die spontane Resorption abgewartet werden.
• Operative Therapie: Eine operative Entlastung ist bei großen, raumfordernden Hämatomen mit Mittellinienverlagerung oder neurologischen Ausfällen indiziert. Die Entlastung erfolgt meist durch eine Bohrlochtrepanation oder eine Kraniotomie zur Absaugung des Hämatoms und Versorgung der Blutungsquelle.

Prognose

Die Prognose des Subduralhämatoms wird maßgeblich durch das Ausmaß der begleitenden Hirnverletzungen bestimmt. Während behandelte chronische oder kleine SDH eine gute Prognose haben (jedoch mit Rezidivrisiko), ist die Prognose bei akuten traumatischen Formen deutlich schlechter. Das akute traumatische Subduralhämatom hat eine hohe Letalität von bis zu 50 %, insbesondere bei begleitenden Hirnkontusionen und massivem Hirnödem.