⭕ •• Pneumonie (HAP, CAP), ambulant erworbene / nosokomiale Pneumonie, Lungenentzündung, Lobärpneumonie

Definition und Einteilung der Pneumonie

Eine Pneumonie, auch Lungenentzündung genannt, ist eine akute Entzündung des Lungenparenchyms, die fast immer durch eine Infektion mit Bakterien, Viren oder seltener Pilzen verursacht wird. Die klinisch wichtigste Einteilung erfolgt heute nach dem Ort, an dem die Infektion erworben wurde.

Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)

Die ambulant erworbene Pneumonie (Community-Acquired Pneumonia, CAP) ist die häufigste Form der Lungenentzündung. Sie wird außerhalb eines Krankenhauses erworben. Die typischen Erreger sind:

• Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken): Der häufigste Erreger bei Erwachsenen.
• Haemophilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae (besonders bei Kindern)
• Viren (z.B. Influenza, RSV)

Nosokomiale Pneumonie (HAP)

Die nosokomiale oder im Krankenhaus erworbene Pneumonie (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) tritt mehr als 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme auf. Eine Sonderform ist die beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP). Nosokomiale Infektionen haben oft eine schlechtere Prognose, da die beteiligten Erreger häufiger Resistenzen gegen gängige Antibiotika aufweisen. Typische Erreger bei HAP sind:

• Gramnegative Bakterien (z.B. E. coli, Klebsiella spp.)
• Pseudomonas aeruginosa (ein gefürchteter Feuchtkeim, oft auf Intensivstationen)
• Staphylococcus aureus (einschließlich des Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus, MRSA)

Symptomatik und Diagnostik

Die Symptome einer Pneumonie können variieren. Man unterscheidet klassischerweise zwischen einer typischen und einer atypischen Pneumonie.

• Typische Pneumonie: Akuter Beginn mit hohem Fieber (>38,5°C), Schüttelfrost, produktivem Husten mit eitrigem Auswurf und starkem Krankheitsgefühl.
• Atypische Pneumonie: Schleichender Beginn mit leichtem Fieber, trockenem Reizhusten und weniger ausgeprägten Allgemeinsymptomen.

Diagnostische Kriterien

Die Diagnose einer Pneumonie stützt sich auf klinische Symptome und bildgebende Verfahren.

• Das Hauptkriterium für die Diagnose einer CAP ist der Nachweis eines neuen Infiltrats im Röntgen-Thorax. Zusätzlich müssen mindestens zwei Nebenkriterien wie Fieber, Husten oder ein typischer Auskultationsbefund (z.B. feinblasige Rasselgeräusche) vorliegen.
• Bei der HAP gelten neu aufgetretene, persistierende Infiltrate in der Bildgebung in Kombination mit mindestens zwei weiteren Kriterien (z.B. Fieber/Hypothermie, Leukozytose/Leukopenie oder purulentes Trachealsekret) als diagnostisch.

Im Röntgenbild zeigt eine Lobärpneumonie typischerweise eine flächenhafte, homogene Verschattung eines ganzen Lungenlappens mit einem positiven Bronchopneumogramm. Eine Bronchopneumonie hingegen manifestiert sich durch multiple, fleckige und oft konfluierende Verschattungen.

Therapie der Pneumonie

Die Therapie muss umgehend nach der Diagnosestellung beginnen und richtet sich nach der Schwere der Erkrankung, dem wahrscheinlichen Erregerspektrum und individuellen Risikofaktoren.

Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP)

Zur Einschätzung der Schwere und zur Entscheidung über eine ambulante oder stationäre Behandlung wird der CRB-65-Index herangezogen. Er bewertet die Kriterien Verwirrtheit (Confusion), Atemfrequenz (Respiratory rate ≥ 30/min), Blutdruck (Blood pressure < 90/60 mmHg) und Alter (≥ 65 Jahre).

• Leichte CAP (CRB-65 = 0, keine Risikofaktoren): Die Therapie der Wahl ist Amoxicillin.
• Mittelschwere bis schwere CAP (stationäre Behandlung): Hier kommen breiter wirksame Antibiotika zum Einsatz, oft eine Kombination aus einem Betalaktam-Antibiotikum mit einem Betalaktamaseinhibitor (z.B. Ampicillin/Sulbactam) oder einem Cephalosporin der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon), bei schwerem Verlauf ggf. in Kombination mit einem Makrolid.
• Schwere CAP mit Pseudomonas-Risiko: Es wird eine Kombinationstherapie mit einem pseudomonaswirksamen Betalaktam (z.B. Piperacillin/Tazobactam) und einem Fluorchinolon (z.B. Ciprofloxacin) oder einem Aminoglykosid empfohlen.

Therapie der nosokomialen Pneumonie (HAP)

Die kalkulierte Initialtherapie bei HAP muss das hohe Risiko für multiresistente Erreger (MRE) abdecken. Bei erhöhtem MRE-Risiko (z.B. Intensivaufenthalt, antiinfektive Vorbehandlung) ist eine breite Abdeckung erforderlich. Eine typische Kombination ist ein pseudomonaswirksames Betalaktam (z.B. Piperacillin/Tazobactam) plus ein Fluorchinolon oder Aminoglykosid. Bei Verdacht auf MRSA wird die Therapie zusätzlich um Linezolid oder Vancomycin erweitert.

Prävention

Zur Vorbeugung von Lungenentzündungen stehen wirksame Maßnahmen zur Verfügung. Besonders wichtig sind:

• Die jährliche Grippeschutzimpfung.
• Die Pneumokokken-Impfung, die insbesondere für Personen über 60 Jahre und Patienten mit chronischen Erkrankungen oder Immunschwäche empfohlen wird.