🟠⚠️ • mesenteriale Ischämie / Mesenterialinfarkt, Mesenterialarterienstenose

Definition und Terminologie der mesenterialen Ischämie

Die akute mesenteriale Ischämie, auch als Mesenterialinfarkt bezeichnet, ist eine plötzliche, lebensbedrohliche Durchblutungsstörung des Darms. Sie führt zu einer Ischämie (Sauerstoffmangel) und potenziell zur Nekrose (Absterben) eines Darmabschnitts aufgrund einer akuten Minderperfusion. Eine häufige Ursache ist der akute Verschluss einer Mesenterialarterie, bekannt als akute Mesenterialarterienstenose. Die chronische Form wird als Angina abdominalis bezeichnet.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Die mesenteriale Ischämie ist eine relativ seltene Ursache für ein akutes Abdomen (1–2 % der Fälle). Betroffen sind vorwiegend Personen über 60 Jahre. Zu den Hauptrisikofaktoren gehören:

• Kardiale Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern
• Generalisierte Arteriosklerose
• Herzklappenerkrankungen
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• Koronare Herzkrankheit (KHK)

Einteilung nach Ätiologie

Okklusive mesenteriale Ischämie (OMI)

Diese Form entsteht durch einen akuten Verschluss einer Mesenterialarterie. Die häufigsten Ursachen sind kardiale Embolien (meist bei Vorhofflimmern) oder arterielle Thrombosen auf dem Boden einer generalisierten Arteriosklerose.

Nicht-okklusive mesenteriale Ischämie (NOMI)

Hierbei handelt es sich um eine perfusionsbedingte Durchblutungsminderung ohne direkten Gefäßverschluss. Auslöser sind schwere hämodynamische Störungen wie Schock, Sepsis, Herzinsuffizienz oder auch Zustände nach Operationen mit extrakorporaler Zirkulation und lang andauernde Hämodialyse.

Pathogenese

Am häufigsten ist die Arteria mesenterica superior betroffen, da sie in einem steilen Winkel aus der Aorta abgeht, was sie zu einer Prädilektionsstelle für Embolien macht. Da sie als funktionelle Endarterie kaum über Kollateralen verfügt, führt ein Verschluss schnell zu Hypoxie und Nekrosen der Darmwand.

Symptomatik: Die drei Stadien

Die Symptomatik ist oft unspezifisch, folgt aber typischerweise einem dreiphasigen Verlauf:

Stadium 1: Initialstadium (ca. 0–6 Stunden)

Gekennzeichnet durch plötzlich einsetzende, heftigste, oft als messerstichartig beschriebene Bauchschmerzen bei einer auffallend weichen Bauchdecke. Begleitsymptome sind Hyperperistaltik, Übelkeit, Erbrechen und eventuell blutige Durchfälle.

Stadium 2: Intervallstadium (ca. 7–12 Stunden)

In dieser Phase kommt es zu einer trügerischen Abnahme der Schmerzintensität, dem sogenannten "faulen Frieden". Gleichzeitig verschlechtert sich der Allgemeinzustand des Patienten progredient, und die Darmgeräusche nehmen ab (paralytischer Ileus).

Stadium 3: Endstadium (ab ca. 13 Stunden)

Es kommt zur drastischen Verschlechterung des Allgemeinzustands mit Schocksymptomen (Hypotonie, Tachykardie), einer ausgeprägten Abwehrspannung des Bauches und blutigem Stuhlgang. Dieses Stadium entspricht der Gangrän des Darms mit drohender Perforation, Peritonitis und Sepsis.

Diagnostik

Aufgrund der unspezifischen Symptome und des engen Zeitfensters ist eine schnelle Diagnostik entscheidend.

Klinik und Labor

Der Verdacht ergibt sich aus der Anamnese (Risikofaktoren) und der Klinik des akuten Abdomens. Im Labor ist ein erhöhter Laktatwert (oft > 4 mmol/l) der sensitivste, wenn auch unspezifische, Hinweis auf eine Darmischämie. Weitere Befunde können Leukozytose, eine metabolische Azidose und ein erhöhter Hämatokrit sein.

Bildgebung

Während Sonografie und Röntgen-Abdomen primär dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen dienen, ist die Methode der Wahl bei konkretem Verdacht eine andere.

Die CT-Angiografie (Computertomografie mit intravenösem Kontrastmittel) ist der Goldstandard zur schnellen und sicheren Diagnosestellung. Sie kann den Gefäßverschluss direkt nachweisen und zeigt typische indirekte Zeichen wie eine verdickte Darmwand, freie Flüssigkeit oder Gas in der Darmwand (Pneumatosis intestinalis) und in den Portalvenen.

Therapie

Die Therapie muss unverzüglich eingeleitet werden.

Sofortmaßnahmen

Die initialen Maßnahmen umfassen die Antikoagulation mit Heparin, eine aggressive intravenöse Volumentherapie, Schockbehandlung, eine empirische Breitbandantibiose und eine adäquate Schmerztherapie.

Chirurgische Therapie

Eine sofortige Operation nach Diagnosesicherung ist entscheidend für das Überleben. Mittels Laparotomie (offene Bauchoperation) wird das Ausmaß der Nekrose beurteilt. Avitale Darmabschnitte müssen reseziert werden. In manchen Fällen kann versucht werden, das Gefäß interventionell oder operativ wiederzueröffnen.

Komplikationen und Prognose

Die Hauptkomplikationen sind die Darmperforation mit nachfolgender Peritonitis und Sepsis. Ein weiteres gefürchtetes Phänomen ist das Reflow-Paradox, bei dem die Wiederherstellung des Blutflusses zu zusätzlichen Gewebeschäden führt.

Die Prognose ist stark vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und des Therapiebeginns abhängig. Die Letalität der akuten mesenterialen Ischämie ist mit etwa 50 % weiterhin sehr hoch.