⭕⚠️ •• Lungenembolie (LE), Lungenarterienembolie (LAE), Pulmonalembolie

Definition der Lungenembolie

Eine Lungenembolie (LE), auch Lungenarterienembolie (LAE) oder Pulmonalembolie genannt, ist der Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien oder deren Äste durch einen eingeschwemmten Embolus. In den meisten Fällen handelt es sich bei dem Embolus um ein Blutgerinnsel (Thrombus), das sich in den tiefen Bein- oder Beckenvenen gebildet hat. Seltener können auch Fett, Luft oder Fremdkörper die Ursache sein.

Ursachen (Ätiologie) und Risikofaktoren

Die mit Abstand häufigste Ursache (ca. 90 % der Fälle) ist eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT). Die Risikofaktoren für eine Lungenembolie entsprechen daher denen einer venösen Thrombose und werden nach ihrem Schweregrad eingeteilt.

Risikofaktoren

• Schwerwiegende Risikofaktoren (Odds Ratio > 10): Frakturen der unteren Extremität, Hüft- oder Kniegelenksersatz, große chirurgische Eingriffe, frühere venöse Thromboembolien oder ein Myokardinfarkt innerhalb der letzten 3 Monate.
• Mittelschwere Risikofaktoren (Odds Ratio 2–9): Krebserkrankungen, Chemotherapie, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Hormonersatztherapie, Autoimmunerkrankungen, Infektionen (z.B. Pneumonie) und liegende zentralvenöse Katheter.
• Schwache Risikofaktoren (Odds Ratio < 2): Bettruhe über 3 Tage, längere Reisen, Adipositas, Schwangerschaft, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie.

Sonderformen

Neben der thrombotischen Embolie gibt es seltenere Sonderformen wie die Fettembolie (z.B. nach Frakturen langer Röhrenknochen), die Luftembolie (z.B. bei Tauchunfällen oder iatrogen), die Fruchtwasserembolie (während der Geburt) oder septische Embolien (z.B. bei einer Endokarditis).

Symptome einer Lungenembolie

Die Symptomatik ist oft unspezifisch, was die Diagnose erschwert. Der Verlauf kann von asymptomatisch bis zu einem fulminanten, letalen Schock reichen.

Leitsymptome

• Plötzlich einsetzende Atemnot (akute Dyspnoe)
• Atemabhängige Thoraxschmerzen
• Tachykardie (Herzfrequenz ≥ 100/min) und Tachypnoe (erhöhte Atemfrequenz)
• Husten, gelegentlich mit blutigem Auswurf (Hämoptyse)
• Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) oder Zeichen eines Schocks bei schweren Verläufen
• Symptome einer begleitenden tiefen Beinvenenthrombose (Schwellung, Schmerz im Bein)

Diagnostik bei Verdacht auf Lungenembolie

Eine sichere Diagnose allein auf klinischer Basis ist nicht möglich. Die Diagnostik folgt einem Algorithmus, der auf der klinischen Wahrscheinlichkeit und dem hämodynamischen Zustand des Patienten basiert.

Klinische Wahrscheinlichkeit und Risikostratifizierung

Zunächst wird die klinische Wahrscheinlichkeit mittels validierter Scores wie dem Wells-Score oder dem YEARS-Algorithmus eingeschätzt. Dies bestimmt das weitere Vorgehen:

• Niedrige/mittlere Wahrscheinlichkeit: Es erfolgt die Bestimmung der D-Dimere. Ein negativer Wert schließt eine Lungenembolie mit hoher Sicherheit aus. Bei einem positiven Wert ist eine bildgebende Untersuchung notwendig.
• Hohe Wahrscheinlichkeit: Es wird direkt eine Bildgebung veranlasst, in der Regel ohne vorherige D-Dimer-Bestimmung.

Bildgebende Verfahren

Das bildgebende Verfahren der Wahl zum Nachweis einer Lungenembolie ist die CT-Angiografie der Pulmonalarterien (CTPA). Ein Röntgen-Thorax wird oft durchgeführt, um andere Ursachen auszuschließen, zeigt aber selten spezifische Befunde für eine LE.

Weitere Untersuchungen

• EKG: Kann Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung aufweisen, wie eine Sinustachykardie, einen (inkompletten) Rechtsschenkelblock oder den SIQIII-Typ.
• Echokardiografie (TTE): Dient der Beurteilung der Rechtsherzfunktion und ist besonders bei hämodynamisch instabilen Patienten wichtig.
• Labor: Neben den D-Dimeren können erhöhte kardiale Marker (Troponin, BNP) auf eine myokardiale Schädigung durch Rechtsherzbelastung hinweisen.
• Blutgasanalyse (BGA): Zeigt häufig eine Hypoxämie (Sauerstoffmangel) und eine Hypokapnie (erniedrigtes CO2 durch Hyperventilation).

Therapie der Lungenembolie

Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad und dem Risiko des Patienten, das anhand des hämodynamischen Status und von Scores wie dem PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) bewertet wird.

Allgemeine Erstmaßnahmen

• Sauerstoffgabe zur Sicherung der Oxygenierung
• Oberkörperhochlagerung bei wachen Patienten
• Strikte Immobilisation, um das Lösen weiterer Thromben zu verhindern
• Anlage eines peripher-venösen Zugangs
• Ggf. Analgesie (z.B. mit Morphin) und Sedierung

Spezifische, risikoadaptierte Therapie

Die Grundlage der Behandlung für alle Patienten ist die sofortige therapeutische Antikoagulation (Blutverdünnung), meist mit niedermolekularem Heparin (NMH), Fondaparinux oder unfraktioniertem Heparin (UFH).

• Hämodynamisch stabile Patienten (niedriges/intermediäres Risiko): Die Therapie besteht aus der Antikoagulation. Anhand der PESI- und HESTIA-Kriterien wird entschieden, ob eine stationäre oder eine ambulante Behandlung sicher ist.
• Hämodynamisch instabile Patienten (hohes Risiko): Diese Notfallpatienten benötigen eine sofortige intensivmedizinische Behandlung. Zusätzlich zur Antikoagulation ist eine Reperfusionstherapie zur schnellen Auflösung des Gerinnsels indiziert. Standardverfahren ist die systemische Thrombolyse, z.B. mit Alteplase.

Nach der Akutbehandlung wird die Antikoagulation für mindestens drei Monate fortgesetzt, um Rezidive zu verhindern, meist mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs).

Prognose und Komplikationen

Die Prognose ist stark vom Schweregrad abhängig. Bei einer massiven Lungenembolie mit Kreislaufstillstand ist die Krankenhaussterblichkeit mit etwa 50–70 % sehr hoch. Die jährliche Rate für ein Wiederauftreten (Rezidiv) liegt bei ca. 2–5 %, abhängig vom individuellen Risikoprofil.