🟡 Hirndruck / intrakranieller Druck

Ätiologie des erhöhten Hirndrucks

Ein erhöhter intrakranieller Druck (ICP) kann durch verschiedene Ursachen ausgelöst werden. Die Hauptgründe sind:

• Intrakranielle Raumforderungen: Dazu zählen Blutungen (z.B. intrakranielle Blutungen, IKB) und Tumoren, die zusätzlichen Platz im Schädel beanspruchen.
• Liquorzirkulationsstörungen: Störungen des Liquorabflusses oder der Liquorresorption führen zu einem Anstieg des Liquorvolumens.
• Hirnödem: Eine Zunahme von Flüssigkeit im Hirngewebe (intra- oder extrazellulär), die zu einer Volumenzunahme des Gehirns und folglich zu einer Druckerhöhung führt.

Einteilung der Hirndruckwerte

Der intrakranielle Druck (ICP) wird in Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) oder Zentimeter Wassersäule (cmH2O) gemessen. Man unterscheidet folgende Werte:

• Normaler ICP: < 10 mmHg / < 14 cmH2O
• Leicht erhöhter ICP: 11–20 mmHg / 15–27 cmH2O
• Stark erhöhter ICP: 21–40 mmHg / 28–54 cmH2O
• Sehr stark erhöhter ICP: > 40 mmHg / > 55 cmH2O

Ein Hirndrucksyndrom liegt bei einem anhaltend erhöhten ICP von über 20 mmHg vor.

Symptomatik und Hirndruckzeichen

Die klinischen Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks werden als Hirndruckzeichen zusammengefasst und entwickeln sich oft stufenweise.

Frühe Hirndruckzeichen

• Starke Kopfschmerzen
• Übelkeit und (Nüchtern-)Erbrechen
• Vigilanzstörungen und Müdigkeit
• Psychomotorische Unruhe oder aggressives Verhalten
• Schwindel (Vertigo) und Inappetenz
• Pupillendifferenz (Anisokorie)

Späte Hirndruckzeichen

Im fortgeschrittenen Stadium können lebensbedrohliche Symptome auftreten.

• Besonders kritisch ist die Cushing-Trias, ein Zeichen der unmittelbaren Einklemmungsgefahr, bestehend aus:
  • Arterielle Hypertonie (mit systolischen Spitzenwerten > 160 mmHg)
  • Bradykardie (Herzfrequenz < 60/min)
  • Pathologische Atemmuster (z.B. Cheyne-Stokes-Atmung)
• Zerebrale Krampfanfälle
• Positiver Babinski-Reflex

Diagnostik bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck

Sofortmaßnahmen

Bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck ist eine sofortige Bildgebung mittels nativer kranialer Computertomographie (cCT) essenziell. Ein typischer Befund ist eine Verlagerung der Mittellinie. Bei Verdacht auf eine Raumforderung wird das cCT mit Kontrastmittel ergänzt.

Messung des Hirndrucks (ICP-Monitoring)

Die invasive, kontinuierliche Messung des Hirndrucks gilt als Gold-Standard in der Diagnostik. Sie ist entscheidend für die Therapiesteuerung und Prognose. Dies erfolgt meist über einen Ventrikelkatheter, der gleichzeitig die therapeutische Ableitung von Liquor ermöglicht. Eine weniger invasive Alternative ist die Parenchymsonde, die jedoch keine therapeutische Option bietet.

Ergänzende und Verlaufsdiagnostik

Ergänzend können nicht-invasive Methoden wie die transkranielle Sonografie zur Beurteilung der Ventrikelweite und die sonographische Messung des Optikusnervenscheidendurchmessers (ONSD) eingesetzt werden. Im Verlauf ist die Fundoskopie zur Erkennung einer Stauungspapille (Papillenödem) wichtig, welche jedoch verzögert auftritt.

Therapie des erhöhten Hirndrucks

Die Behandlung erfolgt intensivmedizinisch und zielt darauf ab, den Hirndruck zu senken und den zerebralen Perfusionsdruck (CPP) zu sichern.

Allgemeinmaßnahmen

• Lagerung: Oberkörperhochlagerung (ca. 15-30°) zur Förderung des venösen Abstroms, jedoch unter strenger Kontrolle von ICP und CPP.
• Beatmung: Sicherstellung einer hochnormalen Oxygenierung (PaO2 75–100 mmHg) und strikten Normokapnie (PaCO2 35–45 mmHg).
• Stoffwechsel: Aufrechterhaltung von Normoglykämie und Normothermie (Temperatursenkung ab 37,5°C).

Sicherung der Atemwege und Zielwerte

Bei einem Glasgow Coma Scale (GCS) von 8 oder weniger sind eine Analgosedierung, Intubation und kontrollierte Beatmung indiziert. Die therapeutischen Zielwerte sind ein ICP unter 23 mmHg und ein zerebraler Perfusionsdruck (CPP) über 60 mmHg.

Medikamentöse und operative Therapie

Zur medikamentösen Senkung des Hirndrucks werden osmotisch wirksame Substanzen wie hypertone NaCl-Lösungen oder Mannitol eingesetzt. Glucocorticoide sind nur bei vasogenen Ödemen (z.B. bei Tumoren oder bakterieller Meningitis) wirksam. Bei therapierefraktärer Druckerhöhung können operative Maßnahmen wie eine Entlastungskraniotomie oder die Anlage einer externen Ventrikeldrainage notwendig werden.

Absolute Kontraindikation

Eine Lumbalpunktion ist bei Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks absolut kontraindiziert, da die Druckentlastung nach kaudal zu einer lebensbedrohlichen Einklemmung des Hirnstamms führen kann.