DOAK: Direkte Orale Antikoagulanzien (früher NOAK)
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), früher auch als neue orale Antikoagulanzien (NOAK) bezeichnet, sind eine moderne Klasse von Gerinnungshemmern. Sie umfassen Wirkstoffe wie die Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto®) sowie den direkten Thrombininhibitor Dabigatran (Pradaxa®).
Wirkmechanismus und Wirkstoffe
DOAK greifen gezielt und direkt in die Gerinnungskaskade ein, indem sie spezifische Gerinnungsfaktoren hemmen. Man unterscheidet zwei Hauptgruppen:
- Faktor-Xa-Inhibitoren: Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban blockieren den aktivierten Faktor X (Faktor Xa).
- Direkte Thrombininhibitoren: Dabigatran hemmt direkt den Faktor IIa (Thrombin).
Vorteile gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
Im Vergleich zu klassischen Cumarinen (z.B. Marcumar®) bieten DOAK entscheidende Vorteile, die ihre Anwendung in der Praxis vereinfachen:
- Schneller Wirkeintritt und eine kurze Halbwertszeit.
- Vorhersehbare Wirkung, die eine feste Dosierung ohne regelmäßige Gerinnungskontrollen (INR-Messung) erlaubt.
- Deutlich weniger Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und anderen Medikamenten.
Nachteile und wichtige Kontraindikationen
Trotz der Vorteile müssen wichtige Risiken und Anwendungsbeschränkungen beachtet werden:
- Die Verfügbarkeit spezifischer Antidote (Gegenmittel) zur Aufhebung der Wirkung bei schweren Blutungen oder Notfalleingriffen ist ein kritischer Punkt. Für Dabigatran steht Idarucizumab und für Apixaban/Rivaroxaban Andexanet alfa zur Verfügung, deren sofortige Verfügbarkeit jedoch nicht immer gewährleistet ist.
- Eine schwere Niereninsuffizienz stellt eine wichtige Kontraindikation dar. Da DOAK hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden werden, ist bei eingeschränkter Nierenfunktion eine sorgfältige Dosisanpassung oder das Absetzen des Medikaments zwingend erforderlich.
- DOAK sind bei Patienten mit mechanischen Herzklappen kontraindiziert.
- Die Therapiekosten sind in der Regel höher als bei VKA.
Indikationen
Die Hauptanwendungsgebiete für direkte orale Antikoagulanzien umfassen:
- Prophylaxe und Therapie von venösen Thromboembolien (VTE), einschließlich tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE).
- Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF).
Monitoring und perioperatives Management
Obwohl kein Routine-Monitoring notwendig ist, erfordern bestimmte klinische Situationen besondere Maßnahmen:
- Bei akuten, schweren Blutungen oder vor Notoperationen müssen spezifische Gerinnungstests (z.B. die Anti-Faktor-Xa-Aktivität) erwogen werden. Die Gabe des spezifischen Antidots ist je nach Situation und Verfügbarkeit zu prüfen.
- Das perioperative Management erfordert ein geplantes Pausieren der DOAK-Einnahme. Der genaue Zeitpunkt hängt von der Substanz, der Nierenfunktion des Patienten und dem Blutungsrisiko des Eingriffs ab und liegt typischerweise zwischen 24 und 48 Stunden vor der Operation.