Dialyseverfahren: Prinzipien und Einteilung
Nierenersatzverfahren basieren auf zwei grundlegenden physikalischen Prinzipien, um das Blut von harnpflichtigen Substanzen zu reinigen und den Wasserhaushalt zu regulieren.
- Konzentrationsgefälle (Diffusion): Harnpflichtige Stoffe wie Harnstoff und Kreatinin diffundieren entlang ihres Konzentrationsgradienten über eine semipermeable Membran aus dem Blut des Patienten in eine speziell zusammengesetzte Dialysatflüssigkeit.
- Physikalischer Druck (Ultrafiltration): Durch Anlegen eines hydrostatischen Drucks wird überschüssiges Wasser gezielt aus dem Blut entfernt ("abgepresst"), um eine Hypervolämie zu korrigieren.
Man unterscheidet grundsätzlich zwischen extrakorporalen Verfahren, bei denen das Blut außerhalb des Körpers gereinigt wird, und intrakorporalen Verfahren.
Extrakorporale Dialyseverfahren
Bei extrakorporalen Verfahren wird das Blut des Patienten durch einen externen Kreislauf geleitet. Zur Verhinderung der Blutgerinnung im System ist eine Antikoagulation, typischerweise mit Heparin, erforderlich.
Hämodialyse (HD)
Die Hämodialyse ist das am häufigsten angewandte Dialyseverfahren. Sie nutzt eine künstliche semipermeable Membran (Dialysator), um Stoffe durch Diffusion zu entfernen, und kann durch Ultrafiltration zur Flüssigkeitselimination ergänzt werden. Vor jeder Behandlung wird das "Trockengewicht" des Patienten bestimmt, um den Flüssigkeitsentzug exakt zu steuern. Im Vergleich zur Hämofiltration ist die HD effektiver bei der Entfernung kleiner Moleküle.
- Stoffaustausch: Substanzen wie Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin und Kalium werden aus dem Blut entfernt, während dem Blut Puffer-Substanzen wie Bikarbonat zugeführt werden, um eine metabolische Azidose zu korrigieren.
- Anwendung: Bei ambulanten Patienten erfolgt sie meist als chronisch-intermittierende Hämodialyse (z.B. 3x wöchentlich für 4-8 Stunden). Bei kreislaufinstabilen Intensivpatienten werden kontinuierliche Verfahren über einen zentralvenösen Katheter (z.B. Shaldon-Katheter) bevorzugt.
- Komplikationen: Häufige Probleme sind arterielle Hypotonie durch den Volumenentzug, Elektrolytentgleisungen und das Dysäquilibrium-Syndrom (neurologische Symptome durch schnelle osmotische Verschiebungen). Weitere Risiken umfassen Shunt-Komplikationen, Infektionen und als Langzeitfolge die β2-Mikroglobulin-Amyloidose.
Hämofiltration (HF)
Die Hämofiltration ist ein rein konvektives Verfahren, das ausschließlich auf der Ultrafiltration basiert. Dem Blut wird ein großes Volumen an Plasmawasser entzogen und durch eine Elektrolytlösung (Substituat) ersetzt. Dieser Prozess entfernt gelöste Stoffe effektiv mit dem Wasserstrom.
- Vorteile: Die Hämofiltration ist kreislaufschonender und daher die Methode der Wahl bei hämodynamisch instabilen Patienten (z.B. katecholaminpflichtige Intensivpatienten). Sie entfernt zudem größere Moleküle effektiver als die Hämodialyse.
Intrakorporale Dialyseverfahren
Peritonealdialyse (PD)
Bei der Peritonealdialyse dient das gut durchblutete Peritoneum (Bauchfell) als körpereigene, natürliche Dialysemembran. Eine sterile, kaliumfreie und glukosehaltige Dialyselösung wird über einen permanenten Katheter in die Bauchhöhle geleitet, verbleibt dort für den Stoffaustausch und wird anschließend wieder abgelassen.
- Vorteile: Die PD ermöglicht eine größere Mobilität und Unabhängigkeit, da sie vom Patienten nach Schulung selbstständig zu Hause durchgeführt werden kann. Sie ist ein kontinuierliches Verfahren, schont die Nierenrestfunktion und führt zu keinem Blutverlust.
- Nachteile: Das Hauptrisiko sind Infektionen, insbesondere Katheterinfektionen und die gefährliche Peritonitis (Bauchfellentzündung). Weitere Nachteile sind der Verlust von Eiweiß über das Peritoneum, eine unerwünschte Kalorienzufuhr durch die Glukoseaufnahme und eine schlechtere Eliminierung kleinmolekularer Substanzen wie Harnstoff. Aufgrund der Nachteile ist oft eine spätere Umstellung auf ein extrakorporales Verfahren notwendig.