Chronische Pankreatitis: Definition und Ätiologie
Die chronische Pankreatitis ist eine fortschreitende oder in Schüben wiederkehrende (rezidivierende) Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die zu einem dauerhaften Funktionsverlust des Organs führt. Die Hauptursache ist in den meisten Fällen ein langjähriger, übermäßiger Alkoholkonsum.
Ätiologie der chronischen Pankreatitis
- Hauptursache: Langjähriger Alkoholabusus (ca. 80-90 % der Fälle).
- Nikotinabusus: Gilt als unabhängiger und dosisabhängiger Risikofaktor.
- Obstruktive Ursachen: Eine Verlegung des Pankreasgangs durch Steine, Eiweißablagerungen, Strikturen oder Tumoren kann die Entzündung auslösen.
- Weitere seltene Ursachen: Dazu zählen hereditäre Formen (z.B. Mutationen im PRSS1- oder SPINK1-Gen), Autoimmunpankreatitis, Mukoviszidose, bestimmte Medikamente (z.B. Diuretika, ACE-Hemmer), Hyperlipidämie oder ein primärer Hyperparathyreoidismus.
Symptomatik und klinisches Bild
Das klinische Bild ist oft durch wiederkehrende, gürtelförmige Oberbauchschmerzen, Gewichtsverlust und die Folgen der nachlassenden Organfunktion geprägt.
Pankreasinsuffizienz
Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu einer exokrinen und endokrinen Insuffizienz, da über 90 % des Pankreasgewebes zerstört sein können.
- Exokrine Insuffizienz: Führt zu einer Maldigestion (Verdauungsstörung) mit charakteristischer Steatorrhö (Fettstuhl) und Gewichtsverlust.
- Endokrine Insuffizienz: Die Zerstörung der Langerhans-Inseln resultiert in einem sekundären Diabetes mellitus (pankreopriver Diabetes). Eine besondere Herausforderung bei der Insulintherapie ist die erhöhte Neigung zu Hypoglykämien aufgrund der fehlenden gegenregulatorischen Glukagonsekretion.
Diagnostik der chronischen Pankreatitis
Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese, klinische Untersuchung, Labordiagnostik und vor allem bildgebende Verfahren.
Labordiagnostik
- Pankreasenzyme (Amylase, Lipase): Im akuten Schub oft nur mäßig erhöht, können im Spätstadium bei fibrotischem Umbau auch normal sein.
- Exokrine Funktionsdiagnostik: Die Bestimmung der Elastase-1 im Stuhl ist der Goldstandard. Ein erniedrigter Wert beweist eine exokrine Pankreasinsuffizienz.
- Endokrine Funktionsdiagnostik: Ein pathologischer oraler Glukosetoleranztest (oGTT) weist die endokrine Insuffizienz nach.
Bildgebende Verfahren
Die Bildgebung ist entscheidend für den Nachweis morphologischer Veränderungen.
- Typische Befunde: Pankreasverkalkungen (Kalzifikationen), Pseudozysten, Gangunregelmäßigkeiten (Dilatationen, Stenosen) und eine Atrophie des Organs.
- Methoden: Die Sonografie und Endosonografie sind initiale Verfahren. Die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) dienen der detaillierten Darstellung von Verkalkungen, Gängen und Komplikationen. Die ERCP wird heute eher therapeutisch eingesetzt.
Therapieansätze
Die Therapie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Progression aufzuhalten und Komplikationen zu behandeln.
Konservative und symptomatische Therapie
- Kausale Therapie: Absolute und lebenslange Alkohol- und Nikotinkarenz ist die wichtigste Maßnahme.
- Schmerztherapie: Erfolgt nach dem WHO-Stufenschema. Bei Therapieresistenz können endoskopische oder operative Verfahren indiziert sein.
- Behandlung der exokrinen Insuffizienz: Die Substitution von Pankreasenzymen zu den Mahlzeiten ist essenziell, um die Maldigestion und Steatorrhö zu behandeln. Ergänzt wird dies durch eine fettarme, kohlenhydratreiche Diät mit vielen kleinen Mahlzeiten.
- Behandlung der endokrinen Insuffizienz: Diät und eine vorsichtig dosierte Insulinsubstitution sind erforderlich.
Operative Therapie
Chirurgische Eingriffe sind bei therapieresistenten Schmerzen, karzinomverdächtigen Befunden oder lokalen Komplikationen wie symptomatischen Pseudozysten indiziert. Verfahren umfassen drainierende Operationen (z.B. Pankreatikojejunostomie) oder Resektionen.
Komplikationen
Die chronische Pankreatitis ist mit erheblichen Langzeitrisiken verbunden.
- Chronische Schmerzen mit Gefahr der Opiatabhängigkeit
- Bildung von Pankreaspseudozysten, Abszessen und Fisteln
- Pfortader- oder Milzvenenthrombose mit portaler Hypertension
- Erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms als Spätkomplikation.