🟠⚠️ •• akute bakterielle Meningitis, Meningitis purulenta, Meningitis tuberculosa

Ätiologie und Erregerspektrum

Die häufigsten Erreger der akuten bakteriellen Meningitis in Deutschland variieren je nach Altersgruppe. Eine genaue Kenntnis des Erregerspektrums ist entscheidend für die initiale kalkulierte Antibiotikatherapie.

• Neugeborene: Typische Erreger sind Streptococcus agalactiae (B-Streptokokken), E. coli, Listerien und Streptococcus pneumoniae.
• Ältere Kinder: Vorherrschend sind Neisseria meningitidis (Meningokokken) und Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken). Haemophilus influenzae b ist seit Einführung der Impfung seltener geworden.
• Erwachsene und Jugendliche: Am häufigsten sind Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis. Seltener, insbesondere bei Risikopatienten, treten Listeria monocytogenes und Haemophilus influenzae b auf. Risikofaktoren umfassen hohes Alter, Immunsuppression, Alkoholabusus und Asplenie.

Einteilung und klinische Formen

Die akute bakterielle Meningitis wird klinisch und pathologisch oft in zwei Hauptformen unterteilt, die sich in Verlauf und Symptomatik unterscheiden.

Meningitis purulenta ("Haubenmeningitis")

Diese Form ist durch einen perakuten, also sehr schnellen und schweren, Verlauf gekennzeichnet. Typische Symptome umfassen:

• Hohes Fieber
• Ausgeprägter Meningismus bis zum Opisthotonus
• Hochgradige Vigilanzstörung
• Häufig treten Hirnnervenausfälle (z.B. Abduzensparese), Hörstörungen bis zur Ertaubung und epileptische Anfälle auf.

Meningitis tuberculosa ("Basalmeningitis")

Im Gegensatz zur purulenten Form verläuft die tuberkulöse Meningitis subakut. Die Symptome entwickeln sich langsamer:

• Langsamer Fieberanstieg
• Mäßiger Meningismus
• Eher mäßige Vigilanzstörung
• Charakteristisch ist der häufige Befall von Hirnnerven, was zu Symptomen wie Papillenödem, Optikusatrophie, peripherer Fazialisparese und weiteren kaudalen Hirnnervenausfällen führt. Epileptische Anfälle sind seltener.

Symptomatik und klinisches Bild

Der Verdacht auf eine bakterielle Meningitis ist immer ein medizinischer Notfall. Der Zustand von Patienten kann sich innerhalb weniger Stunden dramatisch verschlechtern und intensivmedizinische Behandlung erfordern.

Klassische Symptomtrias bei Erwachsenen

• Starke Kopfschmerzen
• Hohes Fieber
• Meningismus (Nackensteifigkeit): Schmerzhafte Nackensteife bei passiver Bewegung des Kopfes.

Zusätzlich treten häufig Bewusstseinsstörungen, Photophobie (Lichtscheu), Übelkeit und Erbrechen auf. Bei einer Mitbeteiligung des Gehirns (Meningoenzephalitis) können epileptische Anfälle, Halbseitensymptomatik und schwere Bewusstseinsstörungen bis zum Koma hinzukommen.

Symptome bei Säuglingen und Kindern

Bei Säuglingen sind die Symptome oft unspezifisch und können eine Trinkschwäche, motorische Unruhe oder eine vorgewölbte Fontanelle umfassen. Bei Kindern stehen oft Fieber, Erbrechen und spätere Lethargie im Vordergrund. Meningismuszeichen können bei Säuglingen fehlen.

Diagnostik

Die Diagnostik darf den Beginn der Therapie nicht verzögern. Bei klinischem Verdacht muss sofort gehandelt werden.

Diagnostisches Vorgehen

1. Sofortige Abnahme von Blutkulturen: Mindestens zwei Paar Blutkulturen müssen vor der ersten Antibiotikagabe abgenommen werden.
2. Liquordiagnostik durch Lumbalpunktion: Sofern keine Kontraindikationen (z.B. erhöhter Hirndruck mit fokal-neurologischen Defiziten, schwere Bewusstseinsstörung) vorliegen. Bei Notwendigkeit eines cCT vor der Punktion wird die Antibiose bereits vorher begonnen.
3. Klinische Untersuchung: Prüfung auf Meningismuszeichen wie das Brudzinski-Zeichen (reflektorische Beugung der Knie bei passiver Kopfneigung) und das Kernig-Zeichen.

Typische Liquorbefunde

• Meningitis purulenta: Der Liquor ist eitrig-trüb. Es zeigt sich eine massive granulozytäre Pleozytose (>1000 Zellen/µl), stark erhöhtes Eiweiß, erhöhtes Laktat und stark erniedrigte Glukose.
• Meningitis tuberculosa: Der Liquor ist klar oder xantochrom mit einem charakteristischen "Spinngewebsgerinnsel". Die Zellzahl ist mäßig erhöht (lymphozytäre Pleozytose), das Eiweiß stark erhöht und die Glukose ebenfalls erniedrigt. Der Erregernachweis erfolgt mittels Ziehl-Neelsen-Färbung und Kultur.

Therapie

Die Therapie muss bei Verdacht unverzüglich eingeleitet werden.

Sofortmaßnahmen

• Kalkulierte Antibiotikatherapie: Die intravenöse Gabe von Antibiotika muss sofort nach der Abnahme von Blutkulturen (und ggf. Liquor) erfolgen. Die Wahl richtet sich nach Alter und Risikofaktoren (z.B. Ceftriaxon + Ampicillin bei Erwachsenen, um Listerien abzudecken).
• Gabe von Dexamethason: 10 mg Dexamethason i.v. sollten unmittelbar vor oder gleichzeitig mit der ersten Dosis Antibiotika verabreicht werden. Dies senkt die Letalität und das Risiko neurologischer Folgeschäden.
• Isolation: Bei Verdacht auf eine Meningokokken-Infektion ist eine Isolation des Patienten erforderlich.

Nach Erreger- und Resistenzbestimmung wird die Therapie auf eine gezielte Antibiose umgestellt. Kontaktpersonen von Patienten mit Meningokokken-Meningitis erhalten eine Chemoprophylaxe (z.B. mit Rifampicin).

Für die nachgewiesene Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis besteht eine namentliche Meldepflicht.

Komplikationen

Die akute bakterielle Meningitis ist mit schweren und potenziell letalen Komplikationen verbunden.

Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom

Dies ist die schwerste Komplikation, fast ausschließlich bei Meningokokken-Sepsis auftretend. Sie ist definiert durch eine akute Nebennierenrinden-Insuffizienz aufgrund von Einblutungen und eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC). Klinisch zeigt sich ein fulminanter Verlauf mit Haut- und Schleimhautblutungen (Purpura fulminans), Schock und Multiorganversagen. Die Letalität ist sehr hoch.

Weitere Komplikationen

• Zerebral: Hirnödem, Hydrozephalus, septische Sinusthrombose, Hirninfarkte, Hörstörungen und epileptische Anfälle.
• Extrazerebral: Sepsis mit septischem Schock, ARDS (akutes Lungenversagen) und Pneumonie.