🟠⚠️ •• Aortenaneurysma (thorakales, abdominales ... / Bauchaortenaneurysma)

Definition und Klassifikation des Aortenaneurysmas

Ein Aortenaneurysma ist eine pathologische, irreversible Erweiterung oder Aussackung der Hauptschlagader (Aorta) auf einen Durchmesser von über 3,5 cm oder mehr als 35 % des Normdurchmessers. Man unterscheidet verschiedene Formen:

• Aneurysma verum ("echtes Aneurysma"): Eine Aussackung aller drei Wandschichten, meist verursacht durch Arteriosklerose, seltener durch Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan-Syndrom) oder Entzündungen.
• Aneurysma spurium ("falsches Aneurysma"): Ein perivaskuläres Hämatom mit Verbindung zum Gefäßlumen, das meist iatrogen nach Kathetereingriffen entsteht.
• Aneurysma dissecans: Eine Gefäßaussackung, die als Folge einer Dissektion der Gefäßwand (z.B. Aortendissektion) entsteht.

Einteilung nach Lokalisation

Aortenaneurysmen werden primär nach ihrer Lokalisation im thorakalen oder abdominellen Aortenabschnitt eingeteilt.

Thorakales Aortenaneurysma (TAA)

Ein TAA liegt vor, wenn der Durchmesser der thorakalen Aorta 4 cm überschreitet. Die häufigsten Lokalisationen sind die Aorta ascendens (ca. 45 %), die Aorta descendens (ca. 35 %) und der Aortenbogen (ca. 10 %).

Abdominelles Aortenaneurysma / Bauchaortenaneurysma (BAA/AAA)

Von einem Bauchaortenaneurysma spricht man bei einem Durchmesser von über 3 cm. Die mit Abstand häufigste Lokalisation (ca. 60 %) ist infrarenal, also unterhalb des Abgangs der Nierenarterien. Seltener sind juxta- oder suprarenale Aneurysmen.

Ätiologie und Risikofaktoren

Die häufigste Ursache für ein Aortenaneurysma ist die Arteriosklerose. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen ein Alter über 60 Jahre, männliches Geschlecht, Nikotinabusus, arterielle Hypertonie, die koronare Herzkrankheit (KHK) sowie eine positive Familienanamnese.

Symptomatik und Warnzeichen

Aortenaneurysmen bleiben oft lange asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, deuten sie häufig auf ein Fortschreiten oder eine drohende Ruptur hin.

• Warnsymptome durch Kompression: Je nach Lage kann das Aneurysma auf benachbarte Strukturen drücken und eine obere Einflussstauung, Heiserkeit (Dysphonie durch Irritation des N. laryngeus recurrens), Schluckstörungen (Dysphagie) oder Atembeschwerden (Stridor) verursachen.
• Symptome bei gedeckter Ruptur: Typisch sind akute, stärkste und anhaltende Rücken- oder Flankenschmerzen, die in die Leiste oder Beine ausstrahlen können.
• Symptome bei freier Ruptur: Es kommt zu plötzlich einsetzenden, vernichtenden Schmerzen und einem fulminanten hypovolämischen Schock, der meist tödlich verläuft.

Diagnostik

Aortenaneurysmen sind häufig Zufallsbefunde. Bei Verdacht auf ein Bauchaortenaneurysma kann bei der körperlichen Untersuchung ein pulsierender Tumor im Mittelbauch tastbar sein. Die Diagnostik stützt sich auf bildgebende Verfahren.

• Abdomen-Sonografie: Sie ist die Methode der ersten Wahl zur Diagnose und Verlaufskontrolle des Bauchaortenaneurysmas.
• CT-Angiografie (CTA): Die CTA ist der Goldstandard für die genaue Darstellung der Größe, Ausdehnung und Beziehung zu den Gefäßabgängen, insbesondere zur präoperativen Planung.
• Transösophageale Echokardiografie (TEE): Dieses Verfahren wird vor allem zur Diagnostik von Aneurysmen der thorakalen Aorta eingesetzt.

In Deutschland gibt es ein gesetzliches Screening-Programm, bei dem Männer ab 65 Jahren eine einmalige Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung eines Bauchaortenaneurysmas in Anspruch nehmen können.

Therapie des Aortenaneurysmas

Das primäre Therapieziel ist die Verhinderung einer Ruptur, da das Rupturrisiko mit zunehmendem Durchmesser exponentiell ansteigt. Die Behandlungsstrategie hängt vom Durchmesser, der Symptomatik und der Wachstumsgeschwindigkeit ab.

Allgemeine Operationsindikationen

Eine Operation ist dringlich oder notfallmäßig indiziert bei:

• Jeder Ruptur (Notfalloperation).
• Jedem symptomatischen Aortenaneurysma (dringende Operation, meist innerhalb von 24h).
• Überschreiten spezifischer Grenzwerte des Durchmessers (elektive Operation).
• Schneller Größenzunahme von ≥ 1 cm pro Jahr (elektive Operation).

Therapie des Bauchaortenaneurysmas (BAA)

Bei asymptomatischen BAA mit einem Durchmesser unter 5,5 cm (Männer) bzw. 5,0 cm (Frauen) wird in der Regel konservativ mit engmaschigen sonografischen Kontrollen (alle 3-6 Monate) und konsequenter Blutdruckeinstellung verfahren. Eine elektive Operation wird bei einem Durchmesser von > 5,5 cm (Männer) bzw. > 5,0 cm (Frauen) empfohlen, da das Rupturrisiko hier deutlich ansteigt.

Therapie des thorakalen Aortenaneurysmas (TAA)

Beim TAA wird eine elektive Operation in der Regel bei einem Durchmesser von ≥ 5,5 cm (bei Bindegewebserkrankungen wie dem Marfan-Syndrom bereits ab 5,0 cm) empfohlen.

Operative Techniken

• Endovaskuläre Aneurysma-Reparatur (EVAR): Dies ist heute die Methode der Wahl für die meisten infrarenalen Bauchaortenaneurysmen. Über einen Zugang in der Leiste wird eine Stentprothese minimalinvasiv platziert, um das Aneurysma von innen auszuschalten.
• Konventionelle offene Operation: Hierbei wird das Aneurysma über eine Laparotomie (Bauchschnitt) freigelegt und durch eine Rohr- oder Y-Prothese aus Dacron ersetzt. Dieses Verfahren ist bei EVAR-Kontraindikationen oder bei Aneurysmen der Aorta ascendens notwendig.

Komplikationen

Die gefürchtetste Komplikation ist die Ruptur des Aneurysmas, die mit einer extrem hohen Letalität verbunden ist. Auch die elektive Operation birgt Risiken mit einer Letalität von 2–5 %. Weitere mögliche Komplikationen sind Protheseninfektionen, die Bildung von Pseudoaneurysmen, aortoenterische Fisteln oder eine spinale Ischämie mit dem Risiko einer Paraplegie (Querschnittslähmung).