🟠⚠️ • akute Extremitätenischämie / akuter arterieller Extremitätenverschluss / akuter Arterienverschluss im Extremitätenbereich

Ätiologie des akuten Arterienverschlusses

Die Ursachen für einen akuten arteriellen Extremitätenverschluss sind vielfältig, wobei die Unterscheidung für die Wahl der Therapie von entscheidender Bedeutung ist. Die häufigsten Auslöser sind:

• Arterielle Thrombose: Mit etwa 40% der Fälle die häufigste Ursache, oft auf dem Boden einer vorbestehenden peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).
• Arterielle Embolie: Verursacht rund 30% der Fälle, häufig ausgehend vom Herzen (z.B. bei Vorhofflimmern).
• Verschluss einer arteriellen Rekonstruktion: Ein Verschluss eines Bypasses oder Stents macht ca. 20% aus.
• Weitere Ursachen: Seltener sind ein thrombosiertes Poplitea-Aneurysma (ca. 5%) oder ein Trauma (ca. 5%) verantwortlich.

Einteilung und Schweregrade nach Rutherford

Die klinische Einteilung der akuten Extremitätenischämie erfolgt nach den Rutherford-Kategorien. Diese klassifizieren den Schweregrad und bestimmen die Dringlichkeit der Behandlung.

Stadium I: Lebensfähige Extremität

Die Extremität ist nicht unmittelbar vital gefährdet. Es liegen keine Sensibilitätsstörungen oder Muskelschwäche vor. Die arteriellen Pulse sind mittels Doppler-Sonografie nachweisbar.

Stadium II: Vital gefährdete Extremität

In diesem Stadium ist die Extremität bedroht, und das arterielle Doppler-Signal fehlt. Es wird weiter unterteilt:

• Stadium IIa: Gekennzeichnet durch eine minimale Sensibilitätsstörung (z.B. Taubheit der Zehen), aber noch keine Muskelschwäche.
• Stadium IIb: Es bestehen Ruheschmerzen, eine ausgeprägte Sensibilitätsstörung und eine mäßige Muskelschwäche. Dieses Stadium ist ein Notfall und erfordert eine sofortige Revaskularisation.

Stadium III: Irreversibler Schaden

Die Gewebeschädigung ist unumkehrbar. Klinisch zeigen sich eine ausgeprägte Nekrose, ein vollständiger Gefühlsverlust (Anästhesie) und eine Lähmung der Muskulatur (Paralyse). Eine Amputation ist oft unumgänglich.

Symptome: Die 6 "P" nach Pratt

Die klassische Symptomatik einer akuten Extremitätenischämie wird oft mit den 6 "P" nach Pratt beschrieben. Die Leitsymptome sind:

• Pain (Schmerz): Plötzlich einsetzender, extrem starker Schmerz in der betroffenen Extremität.
• Paleness (Blässe): Die Haut ist blass und kühl.
• Pulselessness (Pulslosigkeit): Die Pulse sind distal des Verschlusses nicht mehr tastbar.
• Paresthesia (Sensibilitätsstörung): Taubheitsgefühle und Kribbeln als Zeichen einer Nervenschädigung.
• Paralysis (Bewegungsunfähigkeit): Muskelschwäche bis hin zur vollständigen Lähmung.
• Prostration (Schock): Allgemeines schweres Krankheitsgefühl und Erschöpfung.

Diagnostik bei Verdacht auf akute Extremitätenischämie

Bei Verdacht auf einen akuten arteriellen Verschluss ist eine schnellstmögliche Vorstellung bei Gefäßmedizinern und eine systematische Diagnostik entscheidend.

Anamnese und Körperliche Untersuchung

Zentral ist die Erhebung des Pulsstatus, bei dem ein einseitiges Pulsdefizit ein typischer Befund ist. Zudem muss auf Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern geachtet werden, da diese eine kardiale Embolie verursachen können.

Apparative Diagnostik

Die bildgebende Diagnostik sichert die Diagnose und lokalisiert den Verschluss:

• Doppler- und Duplexsonografie: Schnelle und nicht-invasive Methode zur Beurteilung des Blutflusses.
• Angiografie (z.B. CT- oder MR-Angiografie): Detaillierte Darstellung der Gefäße zur genauen Planung der Therapie.

Therapie des akuten arteriellen Extremitätenverschlusses

Die Therapie ist ein Wettlauf gegen die Zeit und richtet sich streng nach dem klinischen Stadium.

• Stadium I und IIa: Bei inkompletter Ischämie erfolgt eine dringliche Angiografie, um die Therapie zu planen. Optionen sind die lokale Katheterlyse oder eine Aspirationsthrombektomie.
• Stadium IIb: Bei kompletter Ischämie ist eine sofortige Revaskularisation durch eine Operation oder eine interventionelle Maßnahme zwingend erforderlich, um die Extremität zu erhalten.
• Stadium III: Bei irreversiblem Gewebeschaden ist eine primäre Amputation oft die einzige therapeutische Option.

Interventionelle und chirurgische Verfahren

Die Wahl des Verfahrens hängt von der Ursache ab. Grundsätzlich gilt: Die schnelle Verfügbarkeit der Therapie ist wichtiger als die spezifische Verfahrenswahl.

• Bei einer arteriellen Embolie ist die operative Embolektomie mittels Fogarty-Katheter das Standardverfahren.
• Bei einer arteriellen Thrombose sind die Eingriffe oft komplexer und können einen Bypass, ggf. in Kombination mit einer Thrombolyse, erfordern.

Prognose

Die Prognose der akuten Extremitätenischämie ist ernst. Die Amputationsrate liegt bei bis zu 45% und die Mortalitätsrate bei etwa 20%. Entscheidende prognostische Faktoren sind der initiale Schweregrad, die Begleiterkrankungen des Patienten und vor allem die schnellstmögliche Diagnosestellung und Einleitung der Therapie.