Definition des Akuten Koronarsyndroms (ACS)
Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein Oberbegriff für eine Gruppe von potenziell lebensbedrohlichen Krankheitsbildern, die durch eine plötzliche Minderdurchblutung (Minderperfusion) der Herzkranzgefäße verursacht werden. Es handelt sich hierbei nicht um eine eigenständige Diagnose, sondern um eine Arbeitsdiagnose bei Patient:innen mit akutem Brustschmerz. Eine rein klinische Unterscheidung zwischen den zugrundeliegenden Entitäten ist initial oft nicht möglich. Das Spektrum des ACS umfasst:
- Instabile Angina pectoris (IAP)
- Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI)
- ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI)
Ätiologie und Pathogenese
Die häufigste Ursache des ACS ist die koronare Herzkrankheit (KHK). Dabei führt die Ruptur einer arteriosklerotischen Plaque in einer Koronararterie zur Bildung eines Thrombus (Blutgerinnsels). Dieser Thrombus verengt (stenosiert) oder verschließt das Gefäß, was zu einer myokardialen Ischämie (Sauerstoffmangel des Herzmuskels) führt.
Versorgungstypen des Herzens
Die Blutversorgung des Myokards durch die Koronararterien ist individuell verschieden. Man unterscheidet hauptsächlich den Normalversorgungstyp (ca. 80 %), bei dem die linke und rechte Koronararterie definierte Areale versorgen, vom selteneren Rechts- oder Linksversorgungstyp, bei denen die jeweils dominante Arterie größere Teile des Herzens versorgt.
Einteilung des ACS
Die initiale Einteilung des akuten Koronarsyndroms erfolgt anhand des Elektrokardiogramms (EKG) und ist entscheidend für die weitere Therapiestrategie.
STE-ACS (ST-Hebungs-Akutes Koronarsyndrom)
Dies umfasst den ST-Hebungsinfarkt (STEMI) sowie das ACS bei Vorliegen eines neu aufgetretenen Linksschenkelblocks (LSB). Diese Diagnose erfordert eine sofortige Reperfusionstherapie.
NSTE-ACS (Nicht-ST-Hebungs-Akutes Koronarsyndrom)
Hierzu zählen der Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris. Die Unterscheidung zwischen diesen beiden erfolgt durch die Messung der kardialen Biomarker (Troponin).
Symptomatik
Leitsymptom
Das klassische Leitsymptom sind akut einsetzende, starke, retrosternale (hinter dem Brustbein) oder linksseitige Thoraxschmerzen. Der Schmerz wird oft als drückend, brennend oder einschnürend beschrieben (Vernichtungsgefühl) und ist nicht atemabhängig. Typisch ist eine Ausstrahlung in den linken Arm, die Schulter, den Hals, den Unterkiefer oder den Oberbauch.
Weitere Symptome
Häufig treten vegetative Begleitsymptome auf, wie:
- Übelkeit und Erbrechen
- Kaltschweißigkeit und Blässe
- Dyspnoe (Atemnot)
- Todesangst
Stummer Infarkt
Insbesondere bei Frauen, älteren Patient:innen und Diabetiker:innen kann die Schmerzsymptomatik atypisch sein oder gänzlich fehlen. Hier können unspezifische Symptome wie Luftnot, Übelkeit oder Leistungsknick im Vordergrund stehen.
Diagnostik
Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sind umgehende diagnostische Maßnahmen zur Risikostratifizierung und Therapieentscheidung essenziell.
Sofortmaßnahmen bei V.a. ACS
- 12-Kanal-EKG: Die wichtigste initiale Maßnahme. Es muss innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt (EMK) geschrieben und befundet werden, um einen STEMI zu diagnostizieren oder auszuschließen.
- Kardiale Biomarker: Eine Blutentnahme zur Bestimmung von hochsensitivem kardialem Troponin (hs-cTnT) ist obligatorisch. Ein Anstieg bestätigt eine Myokardschädigung und differenziert zwischen NSTEMI und instabiler Angina pectoris.
- Basismonitoring: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung.
Weiteres Vorgehen nach initialer Diagnostik
Der EKG-Befund teilt die Patient:innen in zwei Gruppen: Liegt eine persistierende ST-Hebung oder ein neuer Linksschenkelblock vor, wird die Diagnose STEMI gestellt und eine sofortige Koronarangiografie eingeleitet. Bei anderen EKG-Veränderungen oder unauffälligem EKG (NSTE-ACS) richtet sich das weitere Vorgehen nach dem Troponin-Wert und der klinischen Risikostratifikation.
Therapie
Notfallmedizinische Sofortmaßnahmen
Die prähospitale und innerklinische Erstversorgung folgt oft dem MONA-BH-Schema, wobei die Indikation für jede Maßnahme individuell geprüft werden muss.
- Lagerung: Oberkörperhochlagerung zur Senkung der Vorlast bei kreislaufstabilen Patient:innen.
- Sauerstoffgabe (Oxygen): Nur bei Hypoxämie (Sauerstoffsättigung < 90 %), Dyspnoe oder Zeichen einer Herzinsuffizienz.
- Nitroglycerin: Sublingual zur Vasodilatation bei persistierenden Schmerzen oder Hypertonie. Kontraindiziert bei Hypotonie (systolisch < 90 mmHg) und nach Einnahme von PDE-5-Hemmern.
- Acetylsalicylsäure (ASS): Eine initiale Aufsättigungsdosis (z.B. 150–300 mg p.o.) ist bei jedem Verdacht auf ACS indiziert, sofern keine Kontraindikationen bestehen.
- Morphin: Zur Analgesie bei starken Schmerzen.
- Heparin: Zur Antikoagulation, ebenfalls Teil der Standardtherapie.
Zusätzlich können bei Angst Benzodiazepine und bei Übelkeit Antiemetika verabreicht werden. Die weitere Therapie richtet sich nach der finalen Diagnose (STEMI, NSTEMI oder instabile AP) und umfasst in der Regel eine Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiografie) mit eventueller perkutaner koronarer Intervention (PCI).
Prävention
Nach einem akuten Koronarsyndrom ist eine konsequente Sekundärprävention zur Reduktion des Risikos für weitere kardiovaskuläre Ereignisse entscheidend. Diese umfasst Lebensstiländerungen (Bewegung, Nikotinkarenz, Gewichtsnormalisierung) und eine medikamentöse Dauertherapie, typischerweise mit ASS und einem Statin.